Application for Low Cost Housing - Solicitud para vivienda de bajo costo
Date / Fecha:

Applicant Name / Nombre del aplicante:____________________ Age / Edad:_____

Co-Applicant Name / Nombre del coaplicante:____________________ Age / Edad:_____

Address / Dirección:



Telephone / Teléfono:__________

How long have you lived at this address?
¿Por cuánto tiempo ha vivido en esta dirección?__________

Others living with you (name, age, sex, relationship):
Otros que viven con Ud. (nombre, edad, sexo, parentesco):

	Name / Nombre	Age / Edad	Gender / Sexo	Relationship / Parentesco
1
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How long have you lived in the Blue Mountain area?:_____years
¿Por cuántos años ha vivido en la región de las Montañas Azules?_____a&n! tildeos

Present housing situation (circle one):
Situación actual de vivienda (circule su respuesta):

Owned / Ud. es dueño

Rented / Alquila

Number of rooms / No. de cuartos:______

A. If rented, payment per month:______ or per week:______
Si alquila, ¿cuánto paga al mes?:______o ¿a la semana?_____

Is this a "section 8" rental? / ¿Es una alquila de "section 8"?_____

B. If owned, principle and interest payments per month:_____
Si Ud. es dueño, ¿cuánto en principal e interés paga Ud. al mes?:_____

C. Do you own land? / ¿Es dueño de terreno?_____

Where is it located? / ¿En dón! de está localizado?

Size of lot. / ¿Tamaño del terreno?_____

D. Monthly utility payments / ¿Cuánto paga al mes por?:
Electricity / ¿Electricidad?:_____
Heating Oil / ¿Aceite?:_____
Gas / ¿Gas?:_____
Water / ¿Agua?:_____
Telephone / ¿Teléfono?:_____

E. Condition of the house you are now living in:
¿Cuál es la condición de la casa en que vive ahora?:





F. Financial situation: For each member of your household, please give the following information:
Situación Financiera - Para cada miembro de su casa, favor de proveer la información siguiente:

	Name / Nombre	Employer / Empleador	Years / A&ntild! eos	Weekly Income / Ingreso semanal
1
2
3
4

Please list other income (including food stamps and child support):
Favor de anotar otros ingresos (incluyendo estampillas para alimentos y manutención de niños):

	Name / Nombre	Source / Fuente	Amount / Cantidad
1
2
3
4

To whom does your family owe money? ¿Con quién tiene deudas su familia?

	Company / Compañia	Amount Owed / Cantidad debida	Monthly Payment / Pago mensual	For What? / ¿Para qué?
1
2
3
4

Do you own a car? / ¿Tiene automóvil?_____
Monthly ! payment? / ¿Cuál es su pago mensual?_____
Amount left? / ¿Cuánto le queda por pagar?_____

What is your yearly car insurance payment? / ¿Cuánto paga al año por seguro de automóvil?_____


G. What will you and your family do to help build your own home or support Habitat's goals (Please list specific skills).
¿Qué harán Ud. y su familia o para ayudar a construir su propia casa o para apoyar las metas del Habitat? (Favor de hacer una lista de habilidades específicas).





H. Please list at least two people unrelated to you who know you and know your situation (give name, address, and telephone numbers).
Favor de mencionar por lo menos dos persoñas que no tengan relación familiar con Ud. y que le conozcan y sepan su situación (Incluya nombre, direcci&o! acute;n y números telefónicos).




I. Explain why you think you should be chosen for a Habitat house:
Explique por que piensa que se le deba seleccionar a Ud. para una vivienda del Habitat:

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Release of Information / Autorizacion Para Informacion Necesaria

The applicant(s) understands and authorizes Habitat for Humanity Blue Mountain Partners to perform an in-depth study to determine applicant's actual need, ability fo pay homeowner expenses, and character and reputation. The investigation will include per sonal visits, a credit check, and reference contact.
El (los) aplicante(s) entiende(n) y authoriza(n) a Blue Mountain Partners Habitat for Humanity (Habitat para la Humanidad de los Socios de las Montañas Azules) para que! haga un estudio a fondo para determinar la necesidad verdadera del aplicante, su capacidad de pagar los gastos de ser dueño de una casa, su caracter y su reputacion. La investigación va a incluir visitas personales, una investigación de crédito, y contacto con algunas refrencias.


Applicant / Aplicante: ______________________________

Co-applicant / Coaplicante: ______________________________

Witness / Testigo: ________________________________

Date / Fecha: _________________